Como funciona o reembolso do plano de saúde e como solicitar

Muitas pessoas que possuem convênio médico optam por realizar consultas ou mesmo procedimentos, como exames e cirurgias, de forma particular, ou seja, sem utilizar o benefício do plano de saúde.

E isso pode acontecer por diversos fatores como a agenda cheia dos médicos, quando o profissional que você deseja realizar o atendimento não atende pelo seu plano de saúde, dentre outros motivos. 

Mas o que muita gente não faz ideia é que muitos convênios oferecem a opção de reembolso. E você deve estar se perguntando, o que é isso? Se você tem essa dúvida, continue com a gente para descobrir o que é o reembolso para planos de saúde, como funciona, como solicitar e muito mais!

O que é reembolso por convênio?

O reembolso para plano de saúde é o processo em que o convênio devolve um valor ao beneficiário para os casos em que ele seja atendido por profissionais que não façam parte da rede credenciada do convênio. 

Se você deseja realizar uma consulta médica, psicológica ou mesmo exames com profissionais e laboratórios que não façam parte do seu plano de saúde, é possível solicitar o reembolso para que o seu convênio devolva uma quantia para você.

Todo plano de saúde possui reembolso?

Os planos de saúde não têm a obrigação de oferecer esse benefício para os clientes. Além disso, mesmo para os que oferecem a opção de reembolso, podem escolher quais os procedimentos que serão cobertos pelo convênio.

Por isso, se você deseja usufruir do seu reembolso, pesquise no site, aplicativo ou mesmo entrando em contato direto com o seu convênio para saber se ele oferece o reembolso e também quais procedimentos e profissionais estão inclusos no benefício.

Outro fator importante é que mesmo para os convênios que não oferecem o reembolso, segundo a Lei dos Planos de Saúde, todos os convênios devem oferecer o benefício para os casos de urgência e emergência. Mas isso só acontece quando o beneficiário não consegue utilizar os serviços oferecidos pelo convênio.  

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Como funciona o reembolso nos planos de saúde?

Agora que você já sabe o que significa reembolso, vamos à parte prática. O reembolso funciona para diversos casos e vamos citá-los aqui para você entender quando pode solicitar esse tipo de serviço.

Casos de emergência

Vamos ilustrar uma situação para que você entenda quando utilizar nesse caso. Imagine que você está em um local em que não atenda o seu plano de saúde e você precisa realizar um procedimento de emergência, por um acidente doméstico ou qualquer outro tipo de emergência.

Nesse caso, você poderá ser atendido em um hospital particular, pagar o valor do procedimento realizado e solicitar o reembolso no seu plano de saúde. 

Cobertura regional ou nacional

Esse tipo de cobertura oferece ao beneficiário a tranquilidade de poder viajar para outros estados ou mesmo países, dependendo da cobertura do seu convênio, e em casos de necessidade, ser atendido em hospitais particulares e solicitar o reembolso após o procedimento. 

Cobertura local

A cobertura local é utilizada quando os profissionais cadastrados na rede não estão disponíveis para atender o beneficiário. Esses casos são recomendados quando o cliente precisa ser atendido por um especialista com mais urgência e não pode esperar. 

Se esse for o seu caso, veja primeiro como funciona o reembolso para o seu convênio e utilize desse benefício, pagando um valor bem mais em conta para ser atendido pelo profissional que desejar.

Especialistas fora de rede credenciada

Além das opções citadas acima, nesse caso você tem a possibilidade de escolher o especialista de sua preferência e solicitar o reembolso após a consulta. 

Esse é um dos maiores diferenciais do reembolso, pois dá a liberdade de escolha para o beneficiário optar dentre os especialistas de sua confiança ou mesmo nos casos em que ele queira conhecer algum profissional que não esteja credenciado no convênio. 

Como é calculado o valor do reembolso?

A Lei 9656/98 dos Planos de Saúde não estabelece valores fixos a serem restituídos para os beneficiários. Assim, cada convênio calcula o valor de acordo com o pagamento feito aos profissionais cadastrados. 

Muitos convênios possuem uma tabela com os valores de reembolsos ou mesmo disponibilizam para os clientes um simulador ou prévia de reembolso de acordo com a categoria desejada, podendo ser aplicado para:

• Consulta médica;
• Exames e terapias;
• Parto;
• Procedimento cirúrgico;
• Outros.

Documentos necessários para requisitar o reembolso

Para solicitar o benefício do reembolso é necessário verificar quais documentos são exigidos pelo seu convênio. Na maioria dos casos você deve apresentar a nota fiscal e o recibo médico.

Para consultas com psicólogos, psiquiatras ou outros tipos de terapia, normalmente são solicitados, além do recibo do especialista, um pedido médico para explicar porque você necessita desse tipo de assistência.

Como solicitar um reembolso?

Agora que você já sabe quais são os documentos necessários, vamos à solicitação. A maioria dos convênios exige o preenchimento de um formulário específico e isso vai variar de acordo com cada plano de saúde.

Além do formulário, você irá enviar os documentos citados acima, ou seja, o recibo médico, a nota fiscal e em casos específicos, o pedido médico explicando o motivo do atendimento. 

Prazo para solicitação de reembolso

Após o envio da documentação, o convênio tem um prazo de 30 dias para avisar se o pedido foi aceito ou não e depositar a restituição.

A maioria dos planos de saúde possuem sites ou aplicativos com uma área específica para reembolso, colocando ali todas as informações referentes a pedidos, documentação e status da sua solicitação.

Negativa de reembolso 

Existem alguns casos em que o plano de saúde pode negar o seu pedido de reembolso, como por exemplo, se a documentação não estiver dentro dos padrões solicitados ou faltar alguma informação que comprove a quantidade de consultas.

Caso você apresente todas as documentações, mas o convênio negue o reembolso, você pode procurar a ajuda de um advogado para entender se realmente o seu caso não se enquadra no reembolso. 

Esperamos que esse conteúdo tenha te ajudado a entender melhor sobre como funciona o reembolso por convênio. 

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